广元市天森煤化有限公司“52”较大爆炸事故调查报告

  2014年5月2日15时09分许，在广元市天森煤化有限公司生产厂区内隔油沉淀池盖板上方，三名工人进行水泵管道焊接安装作业时动火发生爆炸，造成3人死亡、部分设施损坏，事故造成直接经济损失约260万余元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，5月12日，市人民政府成立了由李敦双副市长任组长，市安监、监察、公安、总工会等部门及旺苍县人民政府有关人员组成的 “52”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组聘请了有关危险化学品专家参加事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理解决的建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

  广元市天森煤化有限公司（以下简称广元天森煤化）是旺苍县人民政府2010年通过招商引资，入驻旺苍煤资源工业利用园区的企业，该企业主要依托攀成钢焦化项目的煤焦油资源，实施15万吨煤焦油综合利用项目开发，从事轻油、洗油、蒽油、工业萘、中温沥青和改质沥青等系列煤化工产品生产、销售等业务，企业总投资1.5亿元。该企业位于广元市旺苍县嘉川镇和平村，2010年9月在旺苍县工商行政管理局登记注册并办理《企业法人营业执照》，法定代表人石怀强，注册资本8511万元，有限责任公司，营业范围为煤焦油及深加工产品收购和销售。

  2010年，企业入驻后，委托四川省林达安全咨询技术服务有限责任公司对其安全性能条件进行评价，委托山东润昌工程设计有限公司对其安全设施进行设计并编制《安全设施设计专篇》。四川省安全监管局分别对企业安全性能条件及安全设施设计进行了审查，于2013年2月17日和2013年4月19日出具《危险化学品建设项目安全性能条件审查意见书》和《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》，均通过安全审查。项目由江苏江安集团有限公司负责承建。2014年3月14日，广元天森煤化向省安全监管局提出试生产申请。3月17日，省安全监管局对广元天森煤化试生产方案进行备案，同意其试生产期限至2014年12月31日。4月5日，广元天森煤化开始点火进行设备调试和试生产，试生产至4月30日中午停止。

  根据设计，广元天森煤化在生产厂区南端建设一口事故水池，水池容积3000立方（长、宽、高分别为30m、20 m、5 m），事故水池大多数都用在发生意外事故、检修等特殊情况下，暂时贮存排除废液。根据省环保厅2011年4月对该项目的环境影响报告批复意见，其生产废水经旺苍攀成钢焦化有限公司的酚氰废污水处理站处理回用，广元天森煤化不建立废污水处理系统。由于广元天森煤化与旺苍攀成钢焦化有限公司在废水处理方面未达成一致意见，旺苍攀成钢焦化有限公司不同意处理广元天森煤化生产废水，2013年4月，广元天森煤化在建设过程中，变更生产废水设施设计，在未作环境评价论证和报批的情况下，在事故水池东侧建设一座废水处理站。2013年12月，在未向环保部门申报批准的情况下，广元天森煤化又擅自将建成的事故水池进行改建，在事故水池东侧隔出容积约1000立方米隔油沉淀池，用于存放、过滤生产废水。2013年12月，省环保厅对广元天森煤化环保设施进行试生产前现场验收检查时，发现该公司擅自建设废水处理站和改建事故水池等问题，向广元天森煤化发出《关于责令广元市天森煤化有限公司煤焦油综合利用项目试生产前完成有关环保整改的函》（川环建函[2013]349号），明确该公司暂不具备试生产的环保条件，责令企业在试生产前完成“对变更建设的废水处理站做补充论证并编制环境影响补充论证报告报省环保厅予以确认”。截止事故发生时，广元天森煤化未按省环保厅的指令对环保设施做全面整改，也未取得省环保厅同意试生产的批复意见。

  四川省广宏建材有限责任公司（以下简称四川广宏建材）于2008年1月经四川省绵阳市游仙区工商行政管理局登记注册成立，国有独资企业，有限责任公司。公司法定代表人沈鸿，注册资本壹仟万元，主要经营水泥制造、销售，日用杂品、建筑材料销售及国内劳务派遣等业务。2013年1月11日，四川广宏建材与广元天森煤化签订《劳务派遣协议》，双方约定由四川广宏建材向广元天森煤化派遣劳务人员，由广元天森煤化负责劳务派遣人员的日常管理和安全教育，劳务派遣人员的劳动报酬和社会保险费用由广元天森煤化支付，其中劳动报酬由广元天森煤化直接支付给劳务派遣人员，社会保险费用由广元天森煤化支付四川广宏建材，由四川广宏建材向保险机构缴纳。根据协议，四川广宏建材分别于2013年3月和2013年6月分两批向广元天森煤化派遣劳务人员21名，陈玉清、任清茂、万军三人系四川广宏建材派遣到广元天森煤化上班的工人。

  2014年4月30日，广元天森煤化决定当日13时停止设备调试，“五一”期间放假3天（5月1日至3日）。由于该企业隔油沉淀池等部位设施设备未安装好，企业决定动力科全体人员“五一”期间不放假，分别由孔营、何元帮、岳卫林担任5月1日、5月2日、5月3日生产厂区的值班领导。5月2日，班组长任茂清（死者之一）安排并带领陈玉清、万军、张仁斌、何川等5人到事故水池安装水泵，并将水泵的管道安装至隔油沉淀池内。当天15时09分左右，任茂清、陈玉清、万军3人在隔油沉淀池盖板上实施焊接作业时，火星从隔油沉淀池人工观察孔掉入池内，引燃爆炸性混合物并发生爆炸燃烧，造成3名工人当场死亡及沉淀池上方彩钢棚、池盖严重受损并坍塌。

  事故发生后，市委书记马华、市长王菲、副市长李敦双和陈凯格外的重视，要求市县两级尽力做好抢险救援，安抚好遇难家属，着手调查事故原因，及时妥善处理事故。根据市委书记马华、市长王菲安排，副市长陈凯、市安监局局长柳培和及时赶赴现场处置事故。市政府、市安监局在发生意外事故后及时向省安办、省安监局报告了事故情况。省安全监管局副局长刘健格外的重视，要求妥善处理善后工作，严查事故原因。旺苍县政府县长刘亚洲及相关领导带领有关部门及时赶到事故现场，第一时间组织人员开展抢险救援、善后处理等相关工作。

  1、广元天森煤化班组长任清茂违章指挥，违反公司动火作业管理制度，在未办理动火作业许可的情况下，安排工人并参与在隔油沉淀池盖板上方违规动火作业。

  2、广元天森煤化工人任清茂、陈玉清、万军违章冒险操作，在未取得动火作业许可和采取必要的安全措施情况下，使用电弧焊焊接管道，产生火花引燃爆炸性混合物。

  3、广元天森煤化改变事故池用途，将部分事故水池改建成3口隔油沉淀池，并将隔油沉淀池上部用水泥预制板进行封闭，导致含油污水中挥发气体不能及时排出，在隔油沉淀池内形成爆炸性危险源。

  4、隔油沉淀池在储存、沉淀分离含油污水过程中，从污水残油中挥发出的酚油、轻油、蒽油、煤焦油、燃料油等可燃蒸气在沉淀池内相对密闭空间大量积聚，形成爆炸性混合物。

  第一、广元天森煤化违反《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》等法律规定，未严格执行环保设施“三同时”管理规定，在未作环境评价论证和报环保部门审查批准的情况下，自行在厂区内建设一座废水处理站处理废水，并对事故水池进行改造。

  第二、广元天森煤化未采取比较有效的管理技术和手段，加强对隔油沉淀池内含油污水中挥发出的气体监测监控，对污水残油中挥发出的可燃蒸气形成爆炸性混合物风险性认识不足。

  第三、广元天森煤化对员工的安全生产教育培训工作不到位，未督促工人严格执行本单位的安全管理制度，员工安全意识普遍淡薄，对企业危险源和岗位安全风险认识严重不足。

  第四、广元天森煤化配备的部分安全管理人员对本单位的生产的基本工艺和危险源相关知识掌握不够，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，安全管理能力和水平差。

  2、广元天森煤化动力科副科长（科长被免职，主持动力科工作）何元帮，事故当天生产厂区值班领导。未遵守安全生产相关规定，未切实履行值班领导安全管理职责，在发现任清茂、陈玉清、万军3名工人违规作业和违章动火等问题后，未进行制止，也未向公司有关负责人报告。

  3、广元天森煤化副总经理孔营，分管公司生产和技术工作。未认真履行安全生产岗位工作职责，违反安全生产、环境保护有关法律法规，在未经主管部门批准同意情况下，制定改造方案，决定事故水池等环保设施的改建。

  4、广元天森煤化副总经理岳卫林，分管安全生产和环保工作。未认真履行安全生产岗位工作职责，违反安全生产、环境保护有关法律法规，认可孔营对事故水池制定改造方案；督促、检查公司安全生产工作不力，对员工教育培训和动火作业管理存在的问题失察。

  5、广元天森煤化总经理石怀强，企业安全生产第一责任人。未认真履行安全生产岗位工作职责，未全方面执行安全生产的法律、法规和有关法律法规，配备的安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；领导、督促、检查公司安全生产工作不力，对企业安全生产方面存在的明显问题失察，未及时消除生产安全方面的问题和隐患。

  （一）旺苍县环保局未认真履行监督、报告和建议职责。未及时有效地发现广元天森煤化擅自变更环保许可建造废水处理站这一重大问题；在发现该公司试生产后，未向上级主管部门报告，也未向县政府报告并提出建议予以制止，有关人员存在较为严重的失职行为。县环保局局长罗华对公司非法试生产行为负有主要领导责任；县环境监察执法大队在日常监督检查中未及时有效地发现公司擅自变更环保许可问题，未及时对公司非法试生产行为提出处理解决的建议，县环境监察执法大队负责人刘宏负有直接责任，分管环境监察执法大队的副局长钱勇负有重要领导责任。

  （二）旺苍县安监局未认真履行监督检查职责，未对污水处理站、隔油沉淀池和池内废水进行全方位检查，未发现本次事故发生点存在的安全风险隐患问题，有关人员存在失职行为。县安监局危化股股长朱泽永，未作全面、深入的监督检查，负有直接责任；县安监局总工程师康前旭，分管危险化学品安全生产监管工作，在对广元天森煤化的安全检查中缺乏有效指导，负有重要领导责任。

  （三）旺苍经济开发区管委会未认真履行监督检查职责，今年以来，未对辖区内的企业组织安全检查、隐患排查和宣传教育培训工作，有关人员存在失职行为。管委会分管安全生产工作负责人副主任吴慧勤，对安全生产工作重视不够、履职不到位，负有直接责任和主要领导责任。

  （四）旺苍县嘉川镇人民政府就安全生产工作方面做了一定工作，但在宣传教育培训、安全检查等方面存在工作不到位等问题。分管安全生产副镇长赵红军负有重要领导责任。

  （五）旺苍县经济商务和信息化局未认真履行“管行业必须管安全”的监管职责，有关人员存在失职行为。分管安全生产工作的副局长伍福坤，未组织有关企业召开安全生产会议、未与管理企业签订安全生产责任书、未对公司进行有效的宣传教育工作，负有重要领导责任。分管化工企业的副局长向仕忠，落实安全生产“一岗双责”不力，未对广元天森煤化的安全生产工作实施有效监管，负有重要领导责任。

  经调查认定，广元市天森煤化 “52”较大爆炸事故是工人违章作业、企业主体责任不落实等作用下，因环保设施内爆炸性混合物气体爆炸引发的一起较大生产安全责任事故。

  广元天森煤化作业班组长任清茂违章指挥和违章操作，广元天森煤化动力部工人陈玉清、万军违章操作，以上3人对事故的发生负直接责任。鉴于任清茂、陈玉清、万军在事故中死亡，免于责任追究。

  1、何元帮，广元天森煤化动力科副科长。未全面履行岗位工作职责，发现任清茂、陈玉清、万军3名工人违规作业和违章动火等问题后，未进行制止，也未向公司有关负责人报告。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第五十八条第二款和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条的规定，对事故的发生负主要领导责任。其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

  2、孔营，广元天森煤化分管生产和技术工作副总经理。未认真履行安全生产岗位工作职责，违反安全生产、环境保护有关法律法规，在未经主管部门批准同意情况下，制定改造方案，决定对事故水池等环保设施的改建。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条的规定，对事故的发生负主要领导责任。其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

  建议根据党纪政纪处分有关法律法规，对旺苍县环保局局长罗华、旺苍县环境监察执法大队负责人刘宏、旺苍县安监局危化股长朱泽永3人的失职问题，依法给予党纪政纪处分。

  建议按照有关法律法规，对旺苍县环保局副局长钱勇、旺苍县安监局总工程师康前旭、四川旺苍经济开发区管委会副主任吴慧勤、旺苍县嘉川镇人民政府副镇长赵洪军、旺苍县经济商务和信息化管理局副局长伍福坤和向仕忠进行问责处理。

  1、岳卫林，广元天森煤化分管安全生产工作副总经理。未认真履行安全生产岗位工作职责，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第五十八条第二款和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条的规定，对事故的发生负重要领导责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（二）项的规定，由市安监局依法对其处2万元以上10万元以下罚款的行政处罚。

  2、石怀强，广元天森煤化总经理。未认真履行安全生产第一责任人岗位工作职责，未全方面执行安全生产的法律、法规和有关法律法规。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项和《四川省安全生产条例》第四条第二款、第十四条第（一）（二）（三）项以及《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条的规定，对事故的发生负重要领导责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第（二）项的规定，由市安监局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

  3、广元市天森煤化有限公司，未全面落实企业安全生产主体责任。其行为违反了《中华人民共和国环境保护法》第十九条第一款和第四十一条、《中华人民共和国环境影响评价法》第二十四条、《中华人民共和国安全生产法》第四条和第二十一条、《四川省安全生产条例》第四条第二款和第十五条以及第二十条第一款和第四十五条、《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第二条第一款和第三、四、九、十八条的规定，建议根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第（二）项的规定，由市安监局依法对其处20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

  “52”事故损失重大，教训深刻。为防止类似事故发生，建议如下：

  （一）广元天森煤化要认真吸取事故教训，深刻反思认真整改安全生产工作方面存在的以下问题。

  第一、要认真执行安全设施和环境保护“三同时”规定，依法进行项目建设和试生产工作。

  第二、要加强动火管理等制度建设，落实安全生产责任，严格危险场所动火审批和现场监管，建立一套行之有效的安全管理体系，确保各项安全管理制度和措施落实到操作层面。

  第三、要结合本企业危险化学品特性和生产的基本工艺的特点，加强技术人员的选派和培训，借鉴同类企业先进管理办法，使各项危险源得到一定效果的控制。

  第四、要加强员工的教育培训和企业隐患排查，提高从业人员安全意识和生产技能。要加强安全生产管理机构和技术部门人员配备，选派责任心强、懂技术、懂管理的人员从事安全生产和生产技术工作。

  第五、要建立劳务输入人员管理机制，加强劳务输入人员的管理，要与劳务输出单位明确各自在安全生产管理方面的权利和义务，确保劳务输入人员严格遵守企业各项安全管理制度。

  （二）旺苍县有关职能部门要认真履行职责，依法监督管理。环保部门要逐步加强企业环保设施建设和日常监管工作，加强企业环境影响监测监控，严防环境污染事故发生。安监部门要逐步加强危险化学品生产企业的安全监管，督促企业全面落实安全生产主体责任，要加大企业动态隐患的排查力度，督促企业及时整治到位。经信部门要认真执行安全生产“管行业必须管安全”的基本制度，切实履行化工行业管理，将安全生产工作纳入行业管理的重要内容，加强与相关职能部门的沟通配合，确保企业安全生产。旺苍经济开发区和嘉川镇政府要逐步强化属地管理职责，加大对辖区内企业的安全监管，依规定组织和开展好对企业的安全检查和隐患排查，对企业安全生产严格管理。

  （三）旺苍县委、县政府政府要格外的重视此次事故中暴露出的问题，加强对辖区内安全生产工作的领导，督促职能部门依法履行监管职责。针对化工园区安全监管中存在的技术人员缺乏等明显问题，及时协调解决。要理顺旺苍经济开发区境内企业安全管理体制，进一步明确各部门的安全生产管理责任，严防安全管理推诿扯皮的现象发生。

  （四）全市各级各有关部门要认真吸取此次事故教训，充分我市安全生产工作的长期性和艰巨性，不能有丝毫麻痹大意。要强化“红线”意识，针对经济社会持续健康发展的新要求，及时面对安全生产管理过程中的新问题和新挑战，创新工作方法。要以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，确保我市安全生产形势继续保持稳定好转的局面。